Zadržavanje vode i mokraće kod multiple skleroze: uzroci i rešenja
Otečene noge i osećaj da se bešika ne prazni do kraja su dve različite pojave koje se kod MS-a često javljaju zajedno. Objašnjavamo zašto nastaju retencija urina i hipomobilni edem, kako se mere (rezidualni urin, obim potkolenice) i šta stvarno pomaže — od tempiranog mokrenja i CIC-a do kompresivnih čarapa i promene terapije.
Iz sopstvenog iskustva znam da ovakve teme traže više nijansi nego brz odgovor. Kod multiple skleroze „zadržavanje vode" znači dve potpuno različite stvari, a ljudi ih često pomešaju:
- Zadržavanje mokraće (retencija urina) — bešika se ne prazni do kraja jer je poremećena veza između mozga, kičmene moždine i mišića bešike i sfinktera. Neki oblik poremećaja mokrenja ima oko 80% osoba sa MS-om [3](#ref-3)[4](#ref-4).
- Zadržavanje vode u tkivu (edem) — otekle stopala, skočni zglobovi i potkolenice, najčešće zbog smanjene pokretljivosti („hipomobilni edem"), ređe zbog lekova (gabapentin, pregabalin, kortikosteroidi) [6](#ref-6)[7](#ref-7).
Oba stanja imaju rešenja koja rade. Retencija urina se meri rezidualnim urinom posle mokrenja (PVR) ultrazvukom i leči tempiranim mokrenjem, opuštanjem sfinktera, lekovima i po potrebi čistom intermitentnom kateterizacijom (CIC). Edem se leči elevacijom, pokretom, kompresivnim čarapama i pregledom liste lekova.
Zašto bešika kod MS-a ne radi kako treba
Kontrola mokrenja zavisi od duge nervne petlje: centar u mostu (pons) usklađuje detruzor (mišić bešike koji istiskuje urin) i spoljašnji sfinkter (mišić koji zadržava urin). Kada se sfinkter opusti, detruzor se steže — i mokrenje teče. Lezije u kičmenoj moždini i moždanom stablu prekidaju tu koordinaciju [8](#ref-8).
Zato se kod MS-a javljaju tri obrasca:
Neuspeh zadržavanja (preaktivna bešika)
Detruzor se steže bez najave. Simptomi: hitnost, učestalo mokrenje, ustajanje noću, urgentna inkontinencija. Najčešći obrazac, prisutan kod većine osoba sa urinarnim tegobama.
Neuspeh pražnjenja (retencija)
Detruzor je slab ili sfinkter ne popušta. Simptomi: oklevanje pri startu, slab i isprekidan mlaz, napinjanje, osećaj da je bešika i dalje puna, kapanje posle mokrenja, ponovni odlazak posle par minuta.
Detruzor-sfinkter disinergija (DSD) — kombinacija
Bešika se steže dok je sfinkter i dalje zatvoren. Rezultat je istovremeno i hitnost i nepotpuno pražnjenje, uz visok pritisak u bešici. Ovo je klinički najvažniji oblik jer dugoročno može ugroziti bubrege i daje najviše infekcija [1](#ref-1)[4](#ref-4).
> Važno: iz samih simptoma se ne može pouzdano razlikovati preaktivna bešika od retencije. Zato se uvek meri rezidualni urin pre nego što se uvedu lekovi za smirivanje bešike.
Šta pogoršava zadržavanje mokraće
Infekcije urina (UTI) — pogoršavaju sve simptome i mogu izazvati pseudorelaps. Više: [Urinarne infekcije i MS](/blog/urinarne-infekcije-multipla-skleroza-bakterije-antibiotici). Zatvor (konstipacija) — puno debelo crevo mehanički pritiska bešiku i pogoršava pražnjenje. Antiholinergici (oksibutinin, solifenacin, tolterodin) — smiruju bešiku, ali mogu povećati rezidualni urin. Spasticitet karličnog dna — pojačan tonus otežava opuštanje sfinktera. Vidi: [Spasticitet i grčevi kod MS-a](/blog/spasticitet-grcevi-multipla-skleroza-lecenje-vezbe-lekovi). Toplota i umor — Utofov fenomen privremeno pogoršava provodljivost i kontrolu bešike. Ograničavanje tečnosti — koncentrovan urin nadražuje bešiku i povećava rizik od infekcije; nije rešenje.
Kako se retencija meri
- Rezidualni urin (PVR) ultrazvukom, odmah posle mokrenja. Orijentaciono: ispod 100 ml je obično prihvatljivo, preko 100–150 ml ukazuje na nepotpuno pražnjenje i traži plan [1](#ref-1)[2](#ref-2).
- Dnevnik mokrenja 3 dana — vreme, količina, unos tečnosti, epizode curenja. Najkorisniji papir koji možete doneti urologu.
- Osnovne analize — urin i urinokultura, urea/kreatinin, ultrazvuk bubrega kod ponavljanih infekcija.
- Urodinamika — kada su nalazi nejasni, kod visokog PVR-a, sumnje na DSD ili pre invazivnog lečenja [2](#ref-2).
Rešenja za zadržavanje mokraće
Ponašajne mere (prvi korak, bez rizika)
- Tempirano mokrenje — na svaka 2–3 sata po satu, ne po osećaju.
- Dvostruko mokrenje — posle mokrenja sačekajte 20–30 sekundi, blago se nagnite napred i probajte ponovo. Vrlo efikasno kod rezidualnog urina.
- Položaj i opuštanje — sedeći položaj (i za muškarce kada je pražnjenje teško), stopala oslonjena, disanje kroz stomak; bez napinjanja — napinjanje zatvara sfinkter.
- Tečnost ravnomerno — oko 1,5–2 l dnevno raspoređeno preko dana, poslednji veći unos 2 sata pre spavanja. Manje kofeina, gaziranih pića i alkohola.
- Rešiti zatvor — vlakna, redovna rutina, po potrebi laksativ; kod MS-a bešika i creva idu zajedno ([sfinkteri kod MS-a](/blog/sfinkteri-multipla-skleroza-besika-creva)).
- Fizioterapija karličnog dna — trening opuštanja (ne samo Kegel vežbe) i biofidbek smanjuju rezidualni urin kod disinergije.
Lekovi
- Alfa-blokatori (tamsulozin, alfuzosin, silodosin) — opuštaju vrat bešike i sfinkter, olakšavaju start i smanjuju PVR.
- Antimuskarinici (solifenacin, tolterodin) i mirabegron — smanjuju hitnost i noćno ustajanje; mirabegron se često bolje podnosi jer manje utiče na pražnjenje i kogniciju.
- Botulinum toksin u detruzor — vrlo efikasan kod preaktivne bešike koja ne reaguje na lekove; uslov je spremnost na kateterizaciju ako poraste rezidual [1](#ref-1)[2](#ref-2).
- Lečenje spasticiteta (baklofen, tizanidin) može indirektno pomoći, ali može i pojačati slabost — dozira se pažljivo.
- Dezmopresin samo za noćnu poliuriju, isključivo uz kontrolu natrijuma i po odluci lekara.
Kateterizacija
Čista intermitentna kateterizacija (CIC) je zlatni standard kod trajno povišenog rezidualnog urina. Nije znak poraza — najčešće smanjuje broj infekcija, prekida noćno ustajanje i vraća predvidivost danu. Trajni (Foley) kateter se izbegava kad god je moguće. Detaljan vodič: [Kateterizacija kod MS-a](/blog/kateterizacija-multipla-skleroza-cic-foley-bezbedno).
Kada hitno lekaru
Ne možete da mokrite uz bol i napetost u donjem stomaku — akutna retencija, hitna pomoć. Temperatura, drhtavica, bol u slabinama, mutan urin sa jakim mirisom — moguća infekcija bubrega. Krv u mokraći, ponavljane infekcije, naglo pogoršanje mokrenja uz nove neurološke simptome.
Drugi deo priče: zadržavanje vode u nogama (edem)
Otoci stopala i potkolenica kod MS-a najčešće nisu znak bolesti srca ili bubrega, već posledica smanjenog rada mišićne pumpe. Kada listovi ne rade (manje hodanja, kolica, dugo sedenje), venska krv i limfa se zadržavaju u nogama. To se zove hipomobilni edem i kod MS-a je udružen sa promenama u aktivaciji fibrinolize [6](#ref-6).
Tipični znaci: oticanje se pojačava tokom dana i popušta preko noći, obostrano je, koža ostavlja udubljenje na pritisak, cipele i čarape ostavljaju tragove.
Uzroci koje treba proveriti
- Nepokretnost i dugotrajno sedenje — najčešći uzrok kod MS-a.
- Lekovi: gabapentin i pregabalin (čest, dozno-zavisan otok nogu) [7](#ref-7), kortikosteroidi u pulsnoj terapiji relapsa (zadržavanje soli i vode, prolazno), blokatori kalcijumskih kanala (amlodipin), NSAIL, neki antidepresivi.
- Toplota — vrućina širi vene i pogoršava otok leti.
- Ostalo što nije MS: srčana insuficijencija, bolest bubrega ili jetre, hipotireoza, venska insuficijencija, limfedem, niski proteini u krvi.
- Crvena zastava: jednostrano oteklo, toplo i bolno potkoleno — hitno isključiti duboku vensku trombozu. Rizik je povećan kod smanjene pokretljivosti.
Rešenja za otoke
- Elevacija — noge iznad nivoa srca 20–30 minuta, 3–4 puta dnevno.
- Kompresivne čarape (obično 15–20 ili 20–30 mmHg, po preporuci lekara) — kod MS-a je pokazano da elastična kompresija smanjuje hipomobilni edem [6](#ref-6). Obuvaju se ujutru, pre nego što otok nastane.
- Pumpanje stopalima — 20 pokreta gore-dole svakih sat vremena čak i u kolicima; aktivira mišićnu pumpu listova.
- Vežbe u sedećem položaju i vodena terapija — hidrostatski pritisak vode sam po sebi smanjuje otok. Vidi: [vežbe po EDSS nivou](/vezbe).
- So i ishrana — smanjenje unosa soli pomaže, posebno tokom kortikosteroida; više: [Ishrana i multipla skleroza](/ishrana-i-multipla-skleroza).
- Nemojte sami smanjivati unos vode — dehidratacija ne smanjuje edem, ali pogoršava zatvor, umor i urinarne infekcije.
- Diuretici se koriste samo kada postoji stvarni srčani, bubrežni ili jetreni razlog — kod hipomobilnog edema obično ne pomažu i mogu poremetiti elektrolite.
- Pregled liste lekova sa lekarom — smanjenje doze gabapentina/pregabalina ili zamena leka često rešava otok u roku od nekoliko nedelja.
Kako se ta dva problema međusobno pojačavaju
Kada noge zadržavaju tečnost tokom dana, ta tečnost se noću vraća u cirkulaciju čim legnete — bubrezi je izlučuju i javlja se nokturija (ustajanje po noći). Kod osobe koja već ima nepotpuno pražnjenje bešike, to znači isprekidan san, veći umor sutradan, manje kretanja — i još veći otok. Prekid tog kruga je često jednostavan: kompresivne čarape preko dana i elevacija nogu 1–2 sata pre spavanja, uz tempirano mokrenje pred spavanje.
Plan za prvih 30 dana
1. Nedelja 1: vodite dnevnik mokrenja 3 dana i merite obim potkolenice ujutru i uveče.
2. Nedelja 1: zakažite merenje rezidualnog urina (PVR) ultrazvukom i dajte urin na kulturu.
3. Nedelja 2: uvedite tempirano i dvostruko mokrenje, ravnomeran unos tečnosti, rešite zatvor.
4. Nedelja 2: nabavite kompresivne čarape i uvedite elevaciju i pumpanje stopalima.
5. Nedelja 3: sa lekarom pregledajte listu lekova (gabapentin, pregabalin, amlodipin, antiholinergici).
6. Nedelja 4: kontrola PVR-a. Ako je i dalje visok — razgovor o alfa-blokatoru, fizioterapiji karličnog dna ili CIC-u, i uput urologu koji radi sa neurološkim pacijentima.
Ključne studije uz tvrdnje
- AUA/SUFU smernice za neurogenu disfunkciju donjeg urinarnog trakta (2021): dijagnostika, praćenje i lečenje [1](#ref-1).
- EAU smernice za neuro-urologiju (2024): algoritam procene, kateterizacija, botulinum toksin [2](#ref-2).
- Prevalencija neurogene bešike kod MS-a — sistematski pregled i meta-analiza (2026) [3](#ref-3).
- Klasifikacija simptoma (zadržavanje / pražnjenje / DSD): National MS Society [4](#ref-4).
- Elastična kompresija kod hipomobilnog edema u MS-u: Gaspar i sar. [6](#ref-6).
- Gabapentinom izazvan edem nogu: prikaz i pregled [7](#ref-7).
Zadržavanje mokraće i zadržavanje vode kod MS-a su rešivi problemi, ali traže merenje, a ne nagađanje: ultrazvučni rezidualni urin za bešiku i obim potkolenice plus pregled lekova za otoke. Kombinacija tempiranog mokrenja, opuštanja sfinktera, kompresije i kretanja rešava većinu slučajeva, a CIC, alfa-blokatori i botulinum toksin postoje za one koje to nije rešilo.
> Medicinska napomena: ovaj tekst je informativan i ne zamenjuje pregled kod lekara. Ne uvodite i ne ukidajte lekove bez konsultacije sa neurologom ili urologom.