Dekubitus kod multiple skleroze: kako nastaje, kako se sprečava i kako se leči

Rana od pritiska ume da nastane za nekoliko sati, a da se leči mesecima. Objašnjavam zašto je rizik kod MS-a veći nego kod drugih ljudi, koje su faze dekubitusa, šta zaista radi u prevenciji (rasterećenje, jastuci, koža, ishrana) i kako izgleda savremeno lečenje rane po fazama.

Prijatelj iz udruženja mi je pre par godina pokazao ranu na sedalnoj kosti veličine novčića. Nastala je za jedan vikend — nova stolica, dug put, i on jednostavno nije menjao položaj. Zarastala je jedanaest meseci.

To je najvažnija stvar koju treba znati o dekubitusu: nesrazmera. Nekoliko sati nepomičnosti proizvede ranu koja onda pojede godinu dana života, uz rizik od infekcije kosti i hospitalizacije. Zato je ovaj tekst pisan više o prevenciji nego o lečenju.

Zašto je rizik kod MS-a veći

Dekubitus (rana od pritiska) nastaje kada pritisak na kožu i tkivo iznad koštane izbočine prekine dotok krvi. Tkivo bez kiseonika počinje da propada, i to prvo dublje — uz kost — a tek kasnije se to vidi na površini kože.

Kod multiple skleroze se skoro nikad ne radi o jednom faktoru, nego o nekoliko koji se poklope. Smanjena pokretljivost znači duže sedenje ili ležanje u istom položaju. Poremećaj senzibiliteta znači da mozak ne dobija onu neprijatnu poruku „pomeri se" koju zdrava osoba dobija na svakih nekoliko minuta, a da toga nije ni svesna. Spasticitet i grčevi vuku telo u kos položaj i stvaraju smicanje — silu koja kida tkivo bočno, mnogo opasniju od čistog pritiska. Problemi sa bešikom i crevima znače vlažnu kožu, a vlažna koža puca pri desetostruko manjem opterećenju. Umor i depresija smanjuju volju za promenom položaja i za pregledanjem kože. Loša ishrana i manjak proteina usporavaju svaku popravku tkiva.

Ako imate više ovih faktora istovremeno — a većina ljudi sa EDSS-om preko 6 ih ima — rizik nije teorijski.

> Ako koristite kolica ili provodite veći deo dana u istoj stolici, tražite od lekara ili fizijatra procenu rizika po Bradenovoj skali. To je standardni upitnik od šest stavki (senzibilitet, vlaga, aktivnost, pokretljivost, ishrana, trenje i smicanje) i traje pet minuta.

Gde nastaje

Rane se ne javljaju bilo gde, nego tačno iznad kostiju. Kod osoba koje sede: sedalne kosti (tuber ischiadicum), trtična kost, spoljašnja strana kuka. Kod osoba koje leže: krsta, pete, lopatice, laktovi, potiljak, i unutrašnje strane kolena kada se noge dodiruju. Pete su podmukle jer ih niko ne gleda — a peta ima tanku kožu i skoro nimalo mišića ispod.

Faze — i zašto prva faza nije bezazlena

Međunarodna klasifikacija (EPUAP/NPIAP) ima četiri faze i dve dodatne kategorije:

- Faza 1: koža je cela, ali crvena i ne bledi na pritisak prstom. Na tamnijoj koži se vidi kao promena boje, toplota ili tvrdoća. - Faza 2: gubitak površinskog sloja kože — plitka rana ili plik. - Faza 3: rana ide kroz punu debljinu kože do potkožnog masnog tkiva. - Faza 4: vide se mišić, tetiva ili kost. - Neodrediva: dno rane je prekriveno nekrozom pa se dubina ne može proceniti. - Duboko oštećenje tkiva: ljubičasta ili tamnocrvena mrlja pod celom kožom — oštećenje je već dole, uz kost.

Prva faza je jedina koja se povlači sama, i to samo ako se pritisak potpuno ukloni. Crvenilo koje ne bledi kada ga pritisnete prstom nije iritacija — to je početak rane i traži rasterećenje tog mesta odmah, ne sutra.

Prevencija — šta stvarno radi

Rasterećenje je jedina mera bez zamene. Ako sedite, radite rasterećenje na svakih 15 do 30 minuta: naginjanje napred, naginjanje u stranu, ili odizanje na rukama ako imate snage — svaki put najmanje 30 sekundi, jer krv treba vremena da se vrati. Kolica sa nagibom sedišta (tilt-in-space) rade taj posao umesto vas ako je nagib bar 30 stepeni i traje minut ili dva.

Ako ležite, menjajte položaj otprilike na svaka dva sata, uz bočni položaj od 30 stepeni umesto punog okreta na bok — pun bok stavlja svu težinu na trohanter. Jastuk između kolena, a pete potpuno u vazduhu, na jastuku ispod listova. Ne stavljajte kolutove i „donut" jastuke: oni prekidaju cirkulaciju po obodu i prave prsten rane.

Površina na kojoj sedite i ležite je druga polovina posla. Jastuk od viskoelastične pene ili vazdušnih ćelija za kolica, i madrac za redistribuciju pritiska ako se provodi mnogo vremena u krevetu. Jastuk nije doživotan — pena se sabije za godinu do dve i tada prestaje da radi. Pritisnite ga: ako pod sedalnom kosti osećate podlogu, vreme je za novi.

Kožu pregledajte svaki dan. Ujutru ili uveče, uvek u isto vreme, ogledalom na dršci za mesta koja ne vidite, ili neka to uradi neko iz porodice. Traži se crvenilo koje ne bledi, promena boje, otvrdnuće, toplota. Kupanje mlakom vodom i blagim sredstvom, sušenje tapkanjem a ne trljanjem, i zaštitna krema kod inkontinencije. Nikada ne masirajte pocrvenelo mesto — masaža na već oštećenom tkivu povećava štetu.

Ishrana je često zaboravljena. Za zarastanje treba više proteina nego inače, otprilike 1,25 do 1,5 g po kilogramu telesne težine dnevno, uz dovoljno tečnosti, vitamina C i cinka. Osoba koja jede malo zbog umora ili otežanog gutanja neće zarasti ranu ma koliko dobar bio previjač. Ako imate problem sa gutanjem, ovde piše više: [problemi sa gutanjem i govorom](/blog/problemi-sa-gutanjem-i-govorom-multipla-skleroza-logopedske-vezbe).

Spasticitet vredi lečiti i zbog kože, ne samo zbog udobnosti — grč koji vas svake noći gura u isti položaj je mehanički uzrok rane. O tome detaljnije: [spasticitet i grčevi kod MS-a](/blog/spasticitet-grcevi-multipla-skleroza-lecenje-vezbe-lekovi). Isto važi i za bešiku: vlažna koža je slaba koža, pa je [rešavanje problema sa mokrenjem](/blog/zadrzavanje-vode-i-mokrace-multipla-skleroza-uzroci-resenja) deo prevencije dekubitusa.

Lečenje po fazama

Prvo pravilo je isto za sve faze: rana ne zarasta dok se pritisak ne skine sa nje. Sve ostalo je sekundarno. Ako je rana na sedalnoj kosti, sedenje na tom mestu mora da se svede na minimum, koliko god to bilo nepraktično.

Kod faze 1 dovoljno je potpuno rasterećenje, zaštita kože i svakodnevno praćenje. Crvenilo se najčešće povuče za nekoliko dana.

Kod faze 2 rana se čisti fiziološkim rastvorom (ne vodonik-peroksidom i ne jodom, koji oštećuju nove ćelije) i pokriva oblogom koja održava vlažnu sredinu — hidrokoloid, poliuretanska pena ili film. Vlažna rana zarasta brže od suve kraste, to je danas standard.

Kod faze 3 i 4 potrebna je stručna nega. Mrtvo tkivo mora da se ukloni (hirurški, enzimski ili autolitički oblogama), a rana se puni oblogama prema količini sekreta — alginat i hidrofiber kod jake sekrecije, pena kod umerene. Terapija negativnim pritiskom (NPWT, „vakuum") ubrzava zatvaranje dubokih rana. Duboke rane iznad sedalne kosti ponekad zahtevaju rekonstrukciju režnjem, i tada operaciju radi plastični hirurg.

Antibiotici se ne daju rutinski. Svaka otvorena rana ima bakterije; to nije infekcija. Antibiotik ide kada postoje znaci prave infekcije: širenje crvenila oko rane, gnojav sekret, neprijatan miris, bol koji se pojačava, temperatura, ili rana koja se pogoršava uprkos dobroj nezi. Ako se na dnu rane vidi ili sondom napipa kost, obavezno se isključuje osteomijelitis.

Kada zvati lekara isti dan

- crvenilo koje ne bledi na pritisak i ne povlači se za 24–48 sati posle rasterećenja - svaka rana koja pređe površinski sloj kože - ljubičasta ili tamna mrlja pod celom kožom - groznica, gnoj, neprijatan miris ili naglo pojačan bol - rana koja se nije smanjila posle dve nedelje ispravne nege

Nemojte čekati redovnu kontrolu kod neurologa. Rana od pritiska se rešava kod hirurga, patronažne sestre ili u ambulanti za rane, i vreme je ovde jedini resurs koji ne možete da nadoknadite.

Kod mene lično najbolje je proradila jedna glupo jednostavna stvar: alarm na telefonu na svakih 30 minuta dok sedim za stolom. Prvih nedelju dana je iritantno, posle toga se pretvori u naviku i alarm više nije potreban.

Ovaj tekst je edukativnog karaktera i ne zamenjuje pregled i savet lekara.