Bol kod multiple skleroze: zašto nastaje, gde se javlja i šta zaista može da pomogne
Bol ima oko dve trećine ljudi sa MS-om, a leči se najlošije od svih simptoma. Objašnjavam kako da razlikujete neuropatski bol od mehaničkog, gde se najčešće javlja i koji lekovi i mere zaista imaju dokaze.
Godinama sam mislio da je bol nešto što ide uz MS i sa čim se prosto živi. Pominjao sam ga usput, na kraju pregleda, kao dodatak pravim temama — hodanju, snimku, terapiji. Odgovor je obično bio klimanje glavom i rečenica da je „to od bolesti".
Ispostavilo se da je to bila greška, i moja i njihova. Bol kod multiple skleroze nije jedna stvar. Ima najmanje tri različita mehanizma, svaki traži drugačiji lek, i pogrešno pogođen mehanizam znači da lek neće raditi — koliko god ga dugo pili.
Koliko je ovo često i zašto se o tome ćuti
U velikoj meta-analizi na preko pet hiljada ljudi, bol je prijavilo oko 63 odsto osoba sa multiplom sklerozom [1](#ref-1). Novije preglede daju raspon od 29 do 86 odsto, u zavisnosti od toga kako je pitanje postavljeno, a do trećine ljudi kaže da im je bol najteži simptom bolesti — teži od slabosti, teži od umora [2](#ref-2).
Uprkos tome, bol je jedan od najslabije praćenih simptoma. U velikim studijama lekova mereni su relapsi i EDSS, a bol se skoro nikada nije sistematski beležio [2](#ref-2). Posledica je da danas imamo odlične podatke o tome koliko lek smanjuje broj napada, a vrlo malo o tome da li smanjuje bol.
Tri vrste bola — i zašto je ta podela najkorisnija stvar u celom tekstu
Savremena klasifikacija deli bol kod MS-a po mehanizmu, a ne po mestu [4](#ref-4). To zvuči akademski dok ne shvatite da vam ta podela govori koji lek uopšte ima šanse.
Neuropatski bol nastaje direktno iz oštećenja nervnih puteva. Lezija u kičmenoj moždini ili mozgu prekine ili izobliči prenos signala i mozak počne da proizvodi osećaj bola tamo gde nema nikakve povrede. Opisuje se kao žarenje, peckanje, strujanje, ledena hladnoća, trnci ili osećaj da vam po koži nešto gmiže. Najčešće je u stopalima i nogama, obično gori uveče i noću, i — ovo je ključni detalj — ne menja se kada promenite položaj.
Nociceptivni ili mehanički bol je običan bol iz mišića, zglobova i kostiju, samo što ga MS proizvodi u većoj meri. Kada hodate nepravilno, kada jednu nogu vučete, kada sedite osam sati u kolicima ili u lošoj stolici, kada vam se ramena grče od štapa — leđa, kukovi i vrat plate cenu. Ovaj bol je tup, vezan za pokret i položaj, i popušta kada legnete, promenite položaj ili se istegnete.
Nociplastični bol je najnoviji i najmanje shvaćen. To je rasprostranjen bol nalik fibromijalgiji, bez jasne lezije koja bi ga objasnila, koji nastaje zato što se sam sistem obrade bola prenapregnuo i pojačao osetljivost [2](#ref-2). Ljudi sa ovim tipom bola često čuju da je „psihičke prirode". Nije. Samo se ne vidi na snimku.
> Kod većine ljudi sa MS-om postoje dve ili tri vrste bola istovremeno. Zato jedan lek retko rešava sve, i zato je vredno raščlaniti šta vas tačno boli, a ne reći samo „boli me".
Gde se bol najčešće javlja
Glavobolja
Najčešći, a najmanje povezivan sa MS-om. U meta-analizi glavobolju je imalo 43 odsto ljudi sa MS-om [1](#ref-1), a novija analiza na više od pet hiljada pacijenata daje ukupnu učestalost od 58 odsto, sa migrenom kod 30 i tenzionom glavoboljom kod 19 odsto — ljudi sa MS-om imaju otprilike dvostruko veći rizik od migrene nego opšta populacija [7](#ref-7). Objašnjenje koje se najviše navodi jeste položaj lezija u predelima mozga važnim za migrenu [5](#ref-5).
Praktična posledica: ako imate česte migrene, to nije „nešto sasvim drugo" nego tema za neurologa koji vas ionako prati.
Bol u nogama i stopalima
Neuropatski bol u udovima ima oko 26 odsto ljudi [1](#ref-1). Kod mene se javlja uveče, kao da su mi tabani na toploj ploči, i najgore je kada je vani vrućina. To nije slučajno — toplota pogoršava provodljivost u demijelinizovanim vlaknima, isto kao kod ostalih simptoma. O tome zašto se sve pogorša leti pisao sam ovde: [zašto se simptomi pogoršavaju po toplom vremenu](/blog/zasto-ms-simptomi-pogorsavaju-toplo-vreme).
MS zagrljaj
Stezanje oko grudnog koša ili stomaka, kao da vas neko polako zateže pojasom. Nastaje od lezije u kičmenoj moždini koja izaziva grč sitnih mišića između rebara uz pogrešne signale iz kože. Prvi put je zastrašujuće i skoro svako pomisli na srce — i to je ispravna reakcija, prvi put uvek treba isključiti srce i pluća. Posle toga se prepoznaje. Detaljno o njemu: [MS zagrljaj](/blog/ms-zagrljaj-dysaesthesia-thoracica).
Trigeminalna neuralgija
Najoštriji bol koji MS pravi: iznenadni udar kroz obraz, vilicu ili oko, kratak ali brutalan, ponekad izazvan pranjem zuba ili strujom vazduha. Ima ga oko 4 odsto ljudi sa MS-om [1](#ref-1), što je znatno više nego u opštoj populaciji, i kod mlađih osoba njegova pojava ponekad bude prvi znak bolesti [6](#ref-6). Detaljnije: [bol i trigeminalna neuralgija](/blog/bol-multipla-skleroza-trigeminalna-neuralgija).
Lermitov znak
Osećaj strujanja koji sevne niz kičmu kada spustite bradu ka grudima. Ima ga oko 16 odsto ljudi [1](#ref-1). Nije opasan i obično traje sekundu, ali je koristan znak — govori da postoji lezija u vratnom delu kičmene moždine.
Bolni grčevi i spasticitet
Bolne grčeve prijavljuje oko 15 odsto ljudi [1](#ref-1), i to je vrsta bola koja najviše kvari san. Noga se ispravi ili savije sama od sebe, obično noću, i ne pušta. Ovde bol i spasticitet nisu dve teme nego jedna: lečite grč, prestaje bol. Ceo pristup opisao sam ovde: [spasticitet i grčevi](/blog/spasticitet-grcevi-multipla-skleroza-lecenje-vezbe-lekovi).
Leđa i kukovi
Bol u leđima ima oko 20 odsto ljudi [1](#ref-1). Ovo je onaj deo koji se najlakše popravlja i najčešće se ignoriše, jer nije „prava MS tema". A dolazi od nečega vrlo konkretnog: nepravilnog hoda, jedne noge koja radi za dve, lošeg sedenja i mišića trupa koji su oslabili.
Bol pri optičkom neuritisu
Bol u dubini oka koji se pojačava pri pokretu oka, obično uz zamućen vid i slabije boje. Ovo je jedini oblik bola kod MS-a koji je hitan — traži pregled u roku od dan-dva, jer se leči kortikosteroidima. Više: [optički neuritis](/blog/opticki-neuritis-vid-multipla-skleroza).
Šta zaista pomaže
Poštena uvodna rečenica: dokazi za lekove protiv bola kod MS-a su slabiji nego što biste očekivali. Malo je studija koje su gledale baš određeni tip bola kod baš MS pacijenata, pa se većina preporuka prenosi iz neuropatskog bola uopšte [2](#ref-2). To ne znači da lekovi ne rade — znači da izbor ide metodom pokušaja i praćenja, i da vam treba lekar koji je spreman da menja i dozu i lek.
Lekovi po tipu bola
- Trigeminalna neuralgija: karbamazepin ili okskarbazepin su prva linija. Kada ne rade ili se ne podnose, u obzir dolaze lamotrigin, gabapentin i, u odabranim slučajevima, hirurške procedure. - Neuropatski bol u udovima: gabapentin, pregabalin, duloksetin i amitriptilin. Kod amitriptilina se počinje malom večernjom dozom, jer usput popravlja i san. - Bolni grčevi i spasticitet: baklofen i tizanidin; kod teških, lokalizovanih grčeva botulinum toksin, a kod spasticiteta koja ne reaguje na tablete sprej nabiksimols, koji je za tu indikaciju najbolje ispitan [2](#ref-2). - Optički neuritis: kratka tura kortikosteroida. - Mehanički bol u leđima i zglobovima: ovde običan paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi imaju smisla — ali kao pomoć, dok se ne popravi uzrok.
Jedno pravilo vredi zapamtiti: ibuprofen i paracetamol ne rade na neuropatski bol. Ako mesecima pijete analgetike bez efekta, to nije znak da vam je bol nepodnošljiv nego da je pogrešno klasifikovan.
Opioidi kod hroničnog neuropatskog bola u MS-u nisu rešenje — kratkoročno smanje bol, dugoročno donesu zavisnost, zatvor i pojačanu osetljivost. Ako vam ih neko nudi kao trajnu terapiju, tražite drugo mišljenje.
Ono što nije lek, a ima najbolje dokaze
Ovo je najzanimljiviji nalaz iz novijeg pregleda: od svih nelekovitih mera strukturisano vežbanje pokazuje najdoslednije korist kod bola u MS-u [2](#ref-2). Ne jedna vrsta vežbi, nego redovnost. Istezanje protiv grčeva, jačanje trupa i kukova protiv bola u leđima, aerobna aktivnost prilagođena nivou. Vežbe po EDSS nivoima imamo ovde: [vežbe po nivoima](/vezbe).
Uz to idu fizikalna terapija sa nekim ko razume neurološkog pacijenta, popravka sedenja i hoda (jastuk, ortoza, pravilno podešen štap ili kolica), i hlađenje ako toplota pojačava simptome.
I ono što se najlakše preskoči: bol, umor, loš san i depresija se međusobno hrane. Čovek koji ne spava zbog grčeva, sutradan je iscrpljen, pa manje hoda, pa mu se leđa i kukovi ukoče, pa ga više boli, pa opet ne spava. Zato pregledi najbolje prolaze kada se sva četiri napadnu odjednom, a ne jedno po jedno [2](#ref-2). O ta dva pratioca pisao sam posebno: [umor](/blog/ms-umor-koji-zdravi-ne-razumeju-fatigue) i [depresija](/blog/depresija-multipla-skleroza-terapija).
Kada bol znači da nešto nije u redu
Većina bola kod MS-a je hronična i ne označava novo pogoršanje. Ali javite se lekaru bez odlaganja ako: bol u oku prati zamućenje vida; bol dođe naglo uz novu slabost ili utrnulost u delu tela koji je do juče bio uredan; imate temperaturu ili pečenje pri mokrenju uz pojačane simptome (infekcija bešike vrlo često pogorša sve — [više o tome](/blog/urinarne-infekcije-multipla-skleroza-bakterije-antibiotici)); ili se pojavi bol u grudima koji nikada ranije niste imali.
Šta poneti na pregled
Ako od ovog teksta uzmete jednu stvar, neka to bude ovo: nedelju dana pre pregleda zapisujte bol. Gde je, kako ga opisujete jednom rečju (žari, seče, steže, tupo boli), kada je najgori, šta ga pojačava, šta ga smiruje i koliko vam kvari san, na skali od nula do deset.
Ta jedna stranica papira menja pregled više od bilo koje rečenice koju možete izgovoriti u trenutku. Ja sam sedam godina govorio „boli me" i dobijao klimanje glavom. Kada sam prvi put doneo zapis u kome piše da me svako veče od devet do dva žare tabani i da spavam četiri sata, dobio sam lek koji je za tri nedelje promenio moje noći.
Ovaj tekst je informativan i ne zamenjuje pregled kod lekara. O uvođenju i promeni bilo kog leka protiv bola odlučite sa svojim neurologom.